护 士 执 业 注 册
申请审核表
联系电话:
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士首次执业注册资料报送目录及要求
一、报送资料目录
1、《护士执业注册申请审核表》(一式一份,贴好照片);
2、申请人身份证明(验原件交复印件);
3、申请人学历证书(验原件交复印件)及专业学习中的临床实习证明(盖实习医院行政章,不能盖科室章,交原件);
4、护士执业资格考试成绩合格证明(验原件交复印件);
5、近期二寸免冠正面半身彩色照片1张用于制证;
6、医疗、预防、保健机构护士聘用证明原件一份;
7、护士注册健康检查表原件一份(体检期限:六个月内;定点体检医院:蓬溪县人民医院);
8、拟注册机构《医疗机构执业许可证》复印件一份;
9、委托办理的委托书(单位加章)及受委托人身份证原件及复印件;
二、报送要求
1、以上报送资料中要求同时报送原件、复印件的,原件用于现场查验,复印件用于报送存档;
2、所有复印件须由拟注册机构注明“复印件与原件一致”等字样,并加盖拟注册机构鲜章;
3、不知道怎么填写的可以空着,但是单位的意见一定要签完,单位的公章一定要盖完。
护士执业注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
1.申请人情况
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姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
国 籍 |
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身份证号 |
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通过护士执业资格考试时间 |
年 |
考试成绩 |
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毕业学校 |
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所学专业 |
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学 位 |
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学 历 |
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毕业时间 |
年 月 日 |
学 制 |
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健康状况 |
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专业学习经历
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2.拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称 |
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单位登记号 |
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行政区划 |
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区) |
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邮政编码 |
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单位电话 |
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3.是否首次注册
是□ 否□
4.如果不是首次注册,请填写申请人工作详情
现技术职称 |
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现工作科室 |
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职务 |
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工作类别 |
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参加工作时间 |
年 月 日 |
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工作经历
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5.申请人签名
6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□ 不同意□
单位法定代表(授权者)签字
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单位盖章 |
填写日期 年 月 日 |
7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予注册□ 护士执业证书编号:
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不准予注册□ 不准予注册理由:
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注册机关盖章
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填写日期 年 月 日 |
8.备注
领证人签字:
年 月 日 |
护士注册健康检查表
指定体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
姓 名 |
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